BOX - SALA VERMELHA
CASO ENVIADO · 08:34PACIENTE MASCULINO, 58 ANOS, 82 KG, DÁ ENTRADA COM FEBRE, TOSSE E DISPNEIA HÁ 03 DIAS, COM PIORA ACENTUADA NAS ÚLTIMAS 02 HORAS. CHEGA COM FALA ENTRECORTADA, FR 38 IRPM E SPO2 78% EM AR AMBIENTE. APÓS MÁSCARA COM RESERVATÓRIO A 15 L/MIN, MANTÉM SPO2 85–87%, EVOLUINDO COM REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. FAMILIARES NEGAM COMORBIDADES E ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONHECIDAS. EXAME FÍSICO: - MEG, TORPOROSO, TAQUIDISPNEICO, COM USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA. PA 86/52 MMHG, FC 132 BPM, TEMPERATURA 38,7 °C. - AP: MURMÚRIO VESICULAR PRESENTE BILATERALMENTE, COM ESTERTORES CREPITANTES, MAIS INTENSOS À DIREITA. - AC: RITMO REGULAR, TAQUICÁRDICO. - ABDOME: FLÁCIDO, SEM DEFESA. - EXTREMIDADES: FRIAS, SEM EDEMA, TEC 4 SEGUNDOS. - NEUROLÓGICO: GLASGOW 10 (E2V3M5). GLICEMIA CAPILAR 146 MG/DL.
MÉDICORELATO ORIGINAL

PACIENTE MASCULINO, 58 ANOS, 82 KG, DÁ ENTRADA COM FEBRE, TOSSE E DISPNEIA HÁ 03 DIAS, COM PIORA ACENTUADA NAS ÚLTIMAS 02 HORAS. CHEGA COM FALA ENTRECORTADA, FR 38 IRPM E SPO2 78% EM AR AMBIENTE. APÓS MÁSCARA COM RESERVATÓRIO A 15 L/MIN, MANTÉM SPO2 85–87%, EVOLUINDO COM REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. FAMILIARES NEGAM COMORBIDADES E ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONHECIDAS.

EXAME FÍSICO:
- MEG, TORPOROSO, TAQUIDISPNEICO, COM USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA. PA 86/52 MMHG, FC 132 BPM, TEMPERATURA 38,7 °C.
- AP: MURMÚRIO VESICULAR PRESENTE BILATERALMENTE, COM ESTERTORES CREPITANTES, MAIS INTENSOS À DIREITA.
- AC: RITMO REGULAR, TAQUICÁRDICO.
- ABDOME: FLÁCIDO, SEM DEFESA.
- EXTREMIDADES: FRIAS, SEM EDEMA, TEC 4 SEGUNDOS.
- NEUROLÓGICO: GLASGOW 10 (E2V3M5). GLICEMIA CAPILAR 146 MG/DL.

!Choque séptico com insuficiência respiratória hipoxêmica grave
Pneumonia grave provável, com hipoxemia refratária ao oxigênio convencional, rebaixamento de consciência e choque; necessita IOT, vasopressor, antibiótico precoce e UTI.
AMEAÇA PRINCIPAL
Falência respiratória hipoxêmica com rebaixamento de consciência, associada a choque distributivo provável.
CONDUTA
Iniciar noradrenalina e ressuscitação hemodinâmica imediatamente, administrar antibiótico sem atraso e realizar IOT em sequência rápida com ventilação protetora.
DESTINO
UTI; manter transferência para centro com suporte intensivo caso o recurso não esteja disponível.
Primeiros minutosFAZER EM PARALELO
VIA AÉREA / RESPIRAÇÃO
01 –Acione imediatamente o profissional responsável pela via aérea.
02 –Mantenha cabeceira elevada e pré-oxigene com O₂ a 100%.
03 –Prepare ventilação com bolsa-válvula-máscara, aspiração, capnografia, laringoscópio, bougie e dispositivo supraglótico.
04 –Realize IOT agora; não aguarde gasometria, radiografia ou melhora com máscara.
05 –Após confirmação do tubo, iniciar ventilação mecânica protetora.
CIRCULAÇÃO / CHOQUE
01 –Obtenha 02 acessos venosos periféricos calibrosos.
02 –Se não obtidos rapidamente, obtenha acesso intraósseo.
03 –Inicie noradrenalina imediatamente em bomba.
04 –Administre cristaloide em bolus de 500 mL, com reavaliação após cada bolus.
05 –Meta inicial: PAM ≥65 mmHg, melhora do TEC, temperatura periférica e estado mental.
TERAPIA TEMPO-DEPENDENTE
01 –Administre ceftriaxona e azitromicina agora, em paralelo ao preparo da IOT.
02 –Colete hemoculturas se isso não atrasar o antibiótico.
03 –Acione UTI e equipe responsável pelo controle de foco/investigação da pneumonia grave.
Quem faz o quê
VOCÊConfirme a indicação de IOT, supervisione a sequência rápida, reavalie perfusão e defina escalonamento para UTI.
VIA AÉREARealize pré-oxigenação, prepare aspiração, bolsa-válvula-máscara, capnografia, laringoscópio, bougie, tubo e ventilador.
ENFERMAGEM 1Obtenha 02 acessos calibrosos, instale monitorização contínua, colete exames/culturas e inicie noradrenalina e cristaloide conforme prescrição.
ENFERMAGEM 2Prepare e identifique ceftriaxona, azitromicina, etomidato, rocurônio, adrenalina de resgate e sedoanalgesia pós-IOT; registre horários e doses.
Não fazer agora
01 –Não manter apenas máscara com reservatório diante de SpO₂ persistentemente <90% e rebaixamento.
02 –Não aguardar gasometria, radiografia, tomografia ou segundo acesso para realizar IOT ou iniciar vasopressor.
03 –Não administrar sedativo ou bloqueador sem vasopressor de resgate pronto.
04 –Não infundir grandes volumes de cristaloide sem reavaliar perfusão, ausculta e oxigenação.
05 –Não atrasar o antibiótico para obter culturas.
Confirmar antes de prescrever
01 –Confirmar altura, para ajustar o volume corrente pelo peso predito após a IOT.
02 –Confirmar funcionamento dos acessos e disponibilidade de bomba para noradrenalina.
03 –Confirmar no rótulo as apresentações e concentrações dos medicamentos antes de aspirar.
Plano do box
01 –Monitorização contínua de ECG, SpO₂, pressão arterial e capnografia após IOT.
02 –Oxigênio a 100% durante pré-oxigenação e ventilação mecânica; após estabilização, titular para SpO₂ 92–96%.
03 –Obter 02 acessos venosos periféricos calibrosos; considerar acesso intraósseo se não obtidos rapidamente.
04 –Noradrenalina 4 mg/4 mL — aspirar 4 mL = 4 mg e completar com SG 5% até 250 mL = 16 mcg/mL; iniciar 15,5 mL/h por via EV em bomba agora, titulando a cada 2–5 minutos.
05 –Ringer lactato, bolsa de 500 mL — infundir 500 mL por via EV em 15 minutos agora; repetir se PAM <65 mmHg ou perfusão inadequada, sem congestão.
06 –Ceftriaxona 1 g/frasco-ampola — abrir 2 frascos, reconstituir, completar até 40 mL e infundir 2 g por via EV em 30 minutos agora.
07 –Azitromicina 500 mg/frasco-ampola — reconstituir, diluir até 250 mL e infundir 500 mg por via EV em 1 hora agora.
08 –Realizar IOT com etomidato e rocurônio da etapa 2; confirmar com onda de capnografia.
09 –Após confirmar o tubo, iniciar fentanil e midazolam da etapa 3.
10 –Realizar gasometria arterial com lactato, hemograma, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, ureia, creatinina, glicemia, TGO, TGP, bilirrubinas, TP/INR e TTPA.
11 –Coletar duas hemoculturas e cultura de secreção respiratória sem atrasar antibiótico.
12 –Reavaliar PAM, SpO₂, capnografia, TEC, diurese, gasometria e lactato seriadamente.
PrescriçãoDOSE POR DOSE
ETAPA 1— AGORA — EM PARALELO COM O PREPARO DA IOT
1A
NORADRENALINAVASOPRESSOR
INICIARALTO RISCO

Noradrenalina 4 mg/4 mL — aspirar 4 mL = 4 mg e completar com SG 5% até volume final de 250 mL = 16 mcg/mL; iniciar 15,5 mL/h por via EV em bomba agora, titulando a cada 2–5 minutos.

DOSE PRÁTICA4,1 mcg/min = 15,5 mL/h na concentração final de 16 mcg/mL.
Ver detalhes
APRESENTAÇÃO4 mg/4 mL — ampola.
CÁLCULO0,05 mcg/kg/min × 82 kg = 4,1 mcg/min.
PREPAROAspirar 4 mL = 4 mg e completar com SG 5% até 250 mL.
CONCENTRAÇÃO16 mcg/mL.
VELOCIDADE INICIAL15,5 mL/h.
TITULARA cada 2–5 minutos conforme PAM e perfusão.
METAPAM ≥65 mmHg, com melhora do TEC e extremidades.
SEGURANÇAPode iniciar em acesso periférico calibroso proximal enquanto se providencia acesso definitivo; vigiar extravasamento.
1B
RINGER LACTATORESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA
ADMINISTRAR AGORA

Ringer lactato, bolsa de 500 mL — infundir 500 mL por via EV em 15 minutos agora, com reavaliação imediata após o término.

1C
CEFTRIAXONAANTIMICROBIANO
ADMINISTRAR AGORA

Ceftriaxona 1 g/frasco-ampola — abrir 2 frascos, reconstituir cada um com 10 mL de SF 0,9%, aspirar os 20 mL = 2 g e completar com SF 0,9% até 40 mL; infundir 2 g por via EV em 30 minutos agora.

DOSE PRÁTICA2 g por via EV agora.
1D
AZITROMICINAANTIMICROBIANO
ADMINISTRAR AGORA

Azitromicina 500 mg/frasco-ampola — abrir 1 frasco, reconstituir com 4,8 mL de água para injetáveis, aspirar 5 mL = 500 mg e diluir em SF 0,9% até volume final de 250 mL; infundir 500 mg por via EV em 1 hora agora.

DOSE PRÁTICA500 mg por via EV agora.
ETAPA 2— EM SEQUÊNCIA — IOT (NESTA ORDEM)
2A
ETOMIDATOINDUÇÃO
ADMINISTRARALTO RISCO

Etomidato 2 mg/mL — aspirar 8 mL = 16 mg por via EV em bolus rápido após pré-oxigenação e imediatamente antes do rocurônio.

DOSE PRÁTICA16 mg = 8 mL.
Ocultar detalhes
APRESENTAÇÃO2 mg/mL — ampola de 10 mL = 20 mg.
CÁLCULO0,2 mg/kg × 82 kg = 16,4 mg; reduzir e arredondar para dose prática de 16 mg pela instabilidade hemodinâmica.
SEGURANÇAAdministrar somente com a seringa de adrenalina de resgate pronta e noradrenalina em infusão.
2B
ROCURÔNIOBLOQUEIO NEUROMUSCULAR
ADMINISTRARALTO RISCO

Rocurônio 10 mg/mL — abrir 2 ampolas de 5 mL e aspirar 10 mL = 100 mg por via EV em bolus rápido imediatamente após o etomidato.

DOSE PRÁTICA100 mg = 10 mL.
ETAPA 3— PÓS-PROCEDIMENTO — APÓS CONFIRMAR O TUBO
3A
FENTANILANALGESIA
ADMINISTRARALTO RISCO

Fentanil 50 mcg/mL — aspirar 1,6 mL = 80 mcg por via EV em bolus após confirmar o tubo e a capnografia; em seguida, aspirar 20 mL = 1.000 mcg e completar com SF 0,9% até 100 mL = 10 mcg/mL; iniciar 4 mL/h por via EV em bomba.

DOSE PRÁTICA80 mcg = 1,6 mL; 41 mcg/h = 4 mL/h na concentração de 10 mcg/mL.
Ver detalhes
APRESENTAÇÃO50 mcg/mL — ampola de 10 mL = 500 mcg.
CÁLCULO1 mcg/kg × 82 kg = 82 mcg; adotar dose prática de 80 mcg. Infusão inicial de 0,5 mcg/kg/h × 82 kg = 41 mcg/h.
PREPAROAbrir 2 ampolas, aspirar 20 mL = 1.000 mcg e completar com SF 0,9% até 100 mL.
CONCENTRAÇÃO10 mcg/mL.
TITULAR4–16 mL/h conforme dor, assincronia e estabilidade hemodinâmica.
3B
MIDAZOLAMHIPNOSE
ADMINISTRARALTO RISCO

Midazolam 5 mg/mL — aspirar 1 mL = 5 mg e completar com SF 0,9% até 5 mL = 1 mg/mL; administrar 1 mL = 1 mg por via EV em 20–30 segundos após o bolus de fentanil, repetir 1 mL = 1 mg após 2 minutos se necessário; depois, aspirar 20 mL = 100 mg e completar com SF 0,9% até 100 mL = 1 mg/mL, iniciando 2 mL/h por via EV em bomba.

DOSE PRÁTICABolus inicial de 1 mg = 1 mL, podendo repetir uma vez; infusão inicial de 2 mg/h = 2 mL/h.
ETAPA 4— SOMENTE SE PAS <90 MMHG OU PAM <65 MMHG DURANTE A INDUÇÃO OU APÓS A IOT — VASOPRESSOR DE RESGATE
4A
ADRENALINAVASOPRESSOR DE RESGATE
ADMINISTRARALTO RISCO

Adrenalina 10 mcg/mL — preparar 1 mg em volume final de 100 mL e aspirar 1 mL = 10 mcg por via EV em bolus, repetindo a cada 2–5 minutos enquanto PAS <90 mmHg ou PAM <65 mmHg.

ProcedimentoPASSO A PASSO
PREPARAÇÃO
01 –Manter cabeceira elevada e realizar pré-oxigenação com O₂ a 100%.
02 –Usar bolsa-válvula-máscara com técnica a duas mãos e PEEP se necessário para manter oxigenação durante a preparação.
03 –Testar aspirador, laringoscópio, tubo, cuff, bougie, dispositivo supraglótico e capnógrafo.
04 –Deixar a seringa de adrenalina da ETAPA 4 pronta e identificada.
05 –Confirmar monitorização contínua de ECG, SpO₂ e pressão arterial.
EXECUÇÃO
01 –Administrar etomidato e, imediatamente em seguida, rocurônio da ETAPA 2.
02 –Realizar laringoscopia após 45–60 segundos do rocurônio.
03 –Passar o tubo, insuflar o cuff e conectar imediatamente ao ventilador com capnografia.
04 –Se houver dessaturação durante a tentativa, interromper, ventilar com bolsa-válvula-máscara e reoxigenar antes de nova tentativa. → Ver `SE NÃO FUNCIONAR`.
CONFIRMAÇÃO TÉCNICA
01 –Confirmar onda de capnografia sustentada.
02 –Confirmar expansão torácica bilateral e ausculta pulmonar.
03 –Reavaliar pressão arterial e SpO₂ imediatamente após a conexão ao ventilador.
PARÂMETROS / CONFIGURAÇÃO
01 –Altura ainda não medida: utilizar estimativa masculina de 1,70 m para iniciar.
02 –Peso corporal predito estimado: 65,6 kg.
03 –Volume corrente: 6 mL/kg × 65,6 kg = 394 mL → programar 390 mL.
04 –Modo: volume controlado.
05 –FR: 24 irpm.
06 –PEEP: 10 cmH₂O, ajustando conforme oxigenação e pressão arterial.
07 –FiO₂: 100% inicialmente; reduzir progressivamente para alvo de SpO₂ 92–96%.
08 –Manter pressão de platô ≤30 cmH₂O.
09 –Medir a altura assim que possível e corrigir o volume corrente pelo peso predito real.
PÓS-PROCEDIMENTO
01 –Iniciar imediatamente o fentanil e o midazolam da ETAPA 3.
02 –Fixar o tubo e registrar a marca na comissura labial.
03 –Ajustar cuff para 20–30 cmH₂O.
04 –Solicitar radiografia de tórax após estabilização, sem atrasar capnografia e ventilação.
05 –Reavaliar necessidade de pronação após estabilização inicial, gasometria e resposta à ventilação.
Se não funcionar
SESpO₂ permanecer <90% apesar de ventilação adequada
01 –Verifique posição e permeabilidade do tubo, cuff, circuito, capnografia e pneumotórax.
02 –Aumente progressivamente a PEEP conforme tolerância hemodinâmica e mantenha FiO₂ 100% inicialmente.
03 –Acione intensivista e equipe com experiência em ventilação de hipoxemia grave.
SEnão for possível visualizar a glote na primeira tentativa
01 –Reoxigene com bolsa-válvula-máscara.
02 –Otimize posicionamento, aspiração e use bougie ou dispositivo supraglótico.
03 –Acione ajuda experiente para nova tentativa; se não houver ventilação ou oxigenação adequadas, escale imediatamente para via aérea de resgate.
SEPAM permanecer <65 mmHg após cristaloide inicial e noradrenalina
01 –Aumente a noradrenalina da ETAPA 1 conforme titulação prescrita.
02 –Procure hipovolemia persistente, pneumotórax, tamponamento, disfunção cardíaca e erro de posicionamento do tubo.
03 –Acione UTI imediatamente para suporte avançado e investigação de choque refratário.
ExamesSEM ATRASAR
AGORA / EM PARALELO
01 –Gasometria arterial com lactato.
02 –Hemograma.
03 –Sódio.
04 –Potássio.
05 –Cálcio iônico.
06 –Magnésio.
07 –Ureia.
08 –Creatinina.
09 –Glicemia.
10 –TGO.
11 –TGP.
12 –Bilirrubinas total e frações.
13 –TP/INR.
14 –TTPA.
15 –Duas hemoculturas de sítios distintos, sem atrasar o antibiótico.
16 –Cultura de secreção respiratória, se obtida sem atraso.
17 –ECG de 12 derivações.
18 –Radiografia de tórax AP portátil após a IOT, sem atrasar a estabilização.
19 –Ultrassonografia à beira-leito com avaliação pulmonar, cardíaca e de veia cava, sem atrasar IOT ou vasopressor.
Reavaliação
QUANDO
01 –Continuamente durante a pré-oxigenação, indução e ventilação.
02 –Após cada bolus de cristaloide.
03 –A cada 2–5 minutos durante titulação da noradrenalina.
04 –Após antibiótico e após estabilização inicial.
05 –Gasometria arterial e lactato após estabilização e conforme resposta clínica.
O QUE
01 –SpO₂, capnografia, frequência respiratória e pressões do ventilador.
02 –PAM, FC, TEC, temperatura periférica e diurese.
03 –Estado neurológico e nível de sedação.
04 –Ausculta pulmonar e sinais de congestão.
05 –Lactato, gasometria, função renal e eletrólitos.
06 –Resposta à noradrenalina e ao cristaloide.
07 –Possibilidade de foco pulmonar complicado ou necessidade de controle de foco adicional.
METAS
01 –SpO₂ 92–96% após ventilação mecânica.
02 –PAM ≥65 mmHg.
03 –Pressão de platô ≤30 cmH₂O.
04 –Onda de capnografia sustentada.
05 –Melhora progressiva do TEC e da temperatura periférica.
06 –Diurese ≥0,5 mL/kg/h.
07 –Redução do lactato em medidas seriadas.
08 –Ausência de piora da congestão pulmonar após fluidos.
Hipóteses diagnósticas prováveis

1º Pneumonia adquirida na comunidade grave, provavelmente bacteriana, complicada por insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.

2º Choque séptico de provável foco pulmonar.

3º Síndrome do desconforto respiratório agudo secundária à pneumonia, a confirmar por gasometria e imagem.

CID provável: J18.9.
CID associado: R57.2.
CID associado: J96.0.

REFERÊNCIAS PARA CONFERIR · Pneumonia comunitária
SBPT, pneumonia comunitária 2018 · ATS/IDSA, pneumonia comunitária 2019 · ATS, pneumonia comunitária (atualização parcial 2025)
Lista mantida pela equipe da Lia, não escrita pela IA. A resposta é gerada por IA e pode divergir destas fontes: confira doses e condutas antes de aplicar.
útilruimreportar risco clínico
VOCÊ PERGUNTOU · 09:46
Na unidade não tenho Etomidato nem Rancuronio, o que eu faço?
!Substituição imediata para IOT
Etomidato e rocurônio indisponíveis. A IOT continua indicada agora por hipoxemia refratária, rebaixamento e choque; substitua a sequência sem atrasar a oxigenação.
CONDUTA
Use cetamina em dose reduzida pela instabilidade hemodinâmica, associada a succinilcolina se não houver contraindicação; mantenha noradrenalina em infusão e adrenalina de resgate pronta.
PrescriçãoDOSE POR DOSE
ETAPA 2— EM SEQUÊNCIA — IOT COM CETAMINA E SUCCINILCOLINA
2A
CETAMINAINDUÇÃO
ADMINISTRARALTO RISCO

Cetamina racêmica 50 mg/mL — aspirar 0,8 mL = 40 mg por via EV em bolus rápido após pré-oxigenação e imediatamente antes da succinilcolina.

DOSE PRÁTICA40 mg = 0,8 mL.
2B
SUCCINILCOLINABLOQUEIO NEUROMUSCULAR
ADMINISTRARALTO RISCO

Succinilcolina 20 mg/mL — aspirar 6 mL = 120 mg por via EV em bolus rápido imediatamente após a cetamina.

DOSE PRÁTICA120 mg = 6 mL.
Ocultar detalhes
APRESENTAÇÃO20 mg/mL — ampola de 5 mL = 100 mg; abrir 2 ampolas.
CÁLCULO1,5 mg/kg × 82 kg = 123 mg.
SEGURANÇAUsar somente se não houver hiperpotassemia conhecida ou suspeita forte, queimadura extensa após 24–48 horas, esmagamento/lesão neurológica com risco de desnervação, doença neuromuscular, antecedente de hipertermia maligna ou reação grave prévia à succinilcolina.
SEhouver contraindicação à succinilcolina

Não use succinilcolina. Se não houver outro bloqueador neuromuscular de início rápido disponível, mantenha pré-oxigenação contínua, ventilação com bolsa-válvula-máscara e acione imediatamente apoio experiente/transferência; não administre cetamina isoladamente esperando paralisação adequada para IOT.

ProcedimentoPASSO A PASSO
EXECUÇÃO
01 –Administre cetamina da ETAPA 2A.
02 –Imediatamente depois, administre succinilcolina da ETAPA 2B.
03 –Realize laringoscopia após aproximadamente 45–60 segundos.
04 –Confirme o tubo por onda de capnografia sustentada.
05 –Inicie imediatamente a sedoanalgesia pós-IOT já prescrita: fentanil e midazolam.
REFERÊNCIAS PARA CONFERIR · Intubação e via aérea
Difficult Airway Society, intubação difícil 2025 · ASA, via aérea difícil 2022 · AMIB/SBPT, ventilação mecânica 2024
Lista mantida pela equipe da Lia, não escrita pela IA. A resposta é gerada por IA e pode divergir destas fontes: confira doses e condutas antes de aplicar.
útilruimreportar risco clínico
Sobre este caso…
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A Lia Plantão pode cometer erros. Lembre-se de conferir as informações relevantes. A decisão final é sempre do médico assistente.

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